Caso - Artrite Reumatóide Juvenil
Menina, três anos, artrite crônica em joelho direito, recebeu o diagnóstico e artrite reumatóide (ou idiopática) juvenil na forma oligoarticular. O hemograma era normal, proteína-C reativa 0,3 g/dl, fator reumatóide negativo e anticorpo antinuclear positivo, com título de 1:320, de padrão homogêneo. Baseado nestes dados clínicos e laboratoriais, responda:
1. Qual a principal manifestação extra-articular esperada?
2. Por quê?
3. Qual a conduta frente a esta manifestação?
Questão - Corticoterapia
Com o usoprolongado de corticosteróide, são efeitos colaterais esperados, exceto:
a) Perda de massa óssea
b) Doença aterosclerótica periférica
c) Amenorréia
d) Atrofia muscular
e) Leucopenia
Justifique!
Prof. Alexandre
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8 comentários:
ARTRITR REUMATÓIDE JUVENI OLIGOARTICULAR
1 Y 2.- UVEÍTE. PRIMEIRO PORQUE EXISTEM 2 SUBTIPOS DA FORMA OLIGOARTICULAR, O SUBTPO QUE AFEITA AS MENINAS DE MENORES DE 5ANOS, COM COMPROMETIMENTO OCULAR, SENDO ESTE O CASO APRESENTADO E SEGUNDO ,EM UM ESTUDO REALIZADO SE DEMOSTROU QUE A PRESENÇA DO FAN É SIGNICICATIVAMENTE MAIS FREQUENTE EM CRIANÇAS COM ARTRITE OLIGOARTICULAR E UVEITE (65 -88%)DO QUE NAQUELAS COM ARJ SEM UVEITE, COM PADRÃO PREDOMINATEMENTE HOMOGÊNEO E PONTILHADO FINO ; JÁ NO OUTRO SUBTIPO, ACOMETE A MENINOS MAIORES DE 10 ANOS, CAUSANDO ENTESITES , ATÉ EA.
CONCLUSÃO SÃO FATORES DE RISCO PARA UVEITE O TIPO OLIGOARTICULAR, SEXO FEMININO, IDADE DE INICIO INFERIOR A 5 ANOS, DURAÇÃO DA ARTRITE MENOS DE 4 ANOS, FAN POSITIVO E PRESENÇA DE HLA DR5
3.- É IMPORTANTE LEMBRAR QUE A ARTRITE E A UVEÍTE PODEM SEGUIR CAMINHOS INDEPENDENTES E POR ISO OS EXAMES OCULARES PERIÓDICOS (DE 3 EM 3 MESES)COM A LAMPADA DE FENDA, POR OFTALMOLOGISTA SÃO NECESSÁRIOS, MESMO QUE A ARTRITE ESTEJA EM REMISÃO SENDO O DIAGNOSTICO E TRATAMENTO PRECOCE FUNDAMENTAL PARA O MELHOR PROGNÓSTICO.
OS COLIRIOS DE CORTICÓIDE SÃO UTÉIS PARA O TRATAMENTO , NOS CASOS MAIS GRAVES A ADMINISTRAÇÃO ORAL PODE SER NECESSÁRIA OU A INJEÇÃO PERI-OCULAR, TAMBÉM CHAMADA PERI-BULBAR
4.- ATROFIA MUSCULAR .-O CORTICÓIDES CAUSAM AUMENTO DO APETITE, QUE LEVA A OBESIDADE, POR ISSO É IMPORTANTE RECOMENDAR ALIMENTOS QUE SATISFAÇAM O APETITE E NÃO AUMENTEM SIGNIFICATIVAENTE AS CALORIAS INGERIDAS. OS CORTICÓIDE AUMENTAM A FORÇA E A MASSA MUSCULAR
forma Oligoarticular inicia-se geralmente antes dos 6 anos de idade e é mais frequente no sexo feminino. Afeta geralmente grandes articulações (como os joelhos e os tornozelos) de forma assimétrica.A uveíte anterior crônica ou irite crônica é a complicação mais comum que na criança pequena pode acompanhar-se de poucos ou nenhum sintoma, podendo arrastar-se por várias semanas ou meses causando alterações oculares graves, que podem chegar à cegueiraassim sendo torna-se indispensável que as crianças com maior risco desta complicação sejam observadas periodicamente por um Oftalmologista, utilizando um aparelho especial, chamado “lâmpada de fenda”, de 3 em 3 meses.
forma Oligoarticular inicia-se geralmente antes dos 6 anos de idade e é mais frequente no sexo feminino. Afeta geralmente grandes articulações (como os joelhos e os tornozelos) de forma assimétrica.A uveíte anterior crônica ou irite crônica é a complicação mais comum que na criança pequena pode acompanhar-se de poucos ou nenhum sintoma, podendo arrastar-se por várias semanas ou meses causando alterações oculares graves, que podem chegar à cegueiraassim sendo torna-se indispensável que as crianças com maior risco desta complicação sejam observadas periodicamente por um Oftalmologista, utilizando um aparelho especial, chamado “lâmpada de fenda”, de 3 em 3 meses.
A forma oligoarticular da ARJ é a mais frequente(50% dos casos), o início é insidioso, assintomático, nao tem manifestacoes sistemicas, exceto uveíte.
Para o tratamento da uveíte a corticoterapia é eficaz; porém ua utilizacao nao é ienta de riscos.
Os efeitos colaterais mais esperados do uso de corticóides:
* ditúrbios eletroliticos : Retencao de Na e edema
Aumento da excrecao de K e Ca
*Gastrointetinal: Náuseas, vomitos,ulcera peptica, eofagite
*Endocrino: Hipercortisolismo( Estado cushingóide) Insuficiencia adrenal ecundária, amenorréia e intolerancia a glicoe
* CV: Hi´pertenao arterial, flebite Tromboembolimo
*Musculo esquelético: Fraqueza muscular proximal, Fratura ósseas, necrose asséptica da cabeca fo femur
*ocular: Catarata poterior, glaucoma, infeccoes oportunistas
*dermatologico: Acne, hirsutimo, equimoses
Questao sobre corticóides:
As acoes gerais:
ANTINFLAMATORIO E ANTIALERGICA: os glicocorticoides tem a capacidade de inibir todos os componentes do processo inflamatório, provocando neutrofilia, linfopenia, inibem a fagocitose dos macrofagos, antagonizam a acao vasolodilatadora das bradicinina e PgE. Alem diso, etabilizam as membranas, particularmente a do lisossomo, impedindo o extravaamento de enzima litica no local da lesao.
METABOLIMO DE PROTEINAS, HIDRATOS DE CARBONO E LIPIDES: Etimulam a neoglicogenese; inibem a captacao de glicose pelos musculos, ativam a lipolise provocando aumento do acidos graxos livres e glicerol. Tais alteracoe provocam hiperglicemia.
ELETROLITOS E AGUA: Todo o corticoides promovem perda de potassio pelo rim e aumentam o "clearence" de agua livre. A retencao de sódio é promovida principalmente pelos glicocorticoides naturais (cortiol e cortiona) endo inexistente ou de pequena magnitude com os sintéticos.
Portanto, o efeito esperados sao todos o citados exceto a letra b.
PAULO SCORSATTO BATISA
RESPOSTA DO CASO DE REUMATOLOGIA:
RESPOSTA 1.
É A UVEITE ANTERIOR (iridociclite)
RESPOSTA 2
Porque envolve a iris e o corpo ciliar, que pode se manisfestar como hipópio que é a presença de pus na cmara anterior do olho, formando um nivél lquido ísivél a olho nu), podendo levar a problemas como glaucoma, ou até mesmo a cegueira.
RESPOSTA 3
CONDUTA:
Encaminhar o ais rapido possivél esse paciente para oftalologista a fim evitar as complicações acometidas pela doeça, que como eu relatei anteriormente vao desde catarat, glaucoma, edema, degeneração cistoide de macula até mesmo a cegueira.
PERGUNTA DE GLICOCORTICOIDE:
RESPOSTA:
É a letr E) LEUCOPENIA
JUSTIFIQUE:
Porque o aumento da susceptibilidade a infecções, redução da resposta inflamatória e da hipersensibilidade tardia, neutrofilia, eosinopenia, linfopenia. causando uma leucociose e nao leucopenia.
Caso Atrite Reumatóide Juvenil:
1- A principal manifestação extra-articular esperada é a uveíte anterior (iridociclite). Pacientes con FAN positivo e com menos de 6 anos de idade estão em maior risco para desenvolver a lesão.
2- É a manifestação extra-articular principal e a principal complicação devido á gravidade do quadro por se tratar de uma lesão da íris e do corpo ciliar que geralmente é assintomática,porém quando a criança se queixa de dor ocular e diminuição da acuidade visual, um dano irreversível provavelmente já ocorreu. A iridociclite pode se manifestar clinicamente como hipópio (presença de pus na câmara anterior do olho, formando um nível líquido visível a olho nu).
3-) A conduta, com o objetivo de diagnóstico e tratamento precoces, deve ser o encaminhamento para avaliação oftalmológica, a fim de se reduzirem as chances de complicações e lesões irreversíveis como catarata, ceratoatia em faixa, sinéquia posterior, glaucoma, edema, degeneração cistóide de mácula e cegueira.
Recomenda-se como rotina de exames oftalmológicos, segundo a Academia Americana de Pediatria:
idade de início menor que, FAN positivo:
Duração da doença <= 4 anos - a cada 3 meses
> 4 anos - a cada 6 meses
>7 anos - a cada 12 meses
Idade de início maior que 6 anos, FAN positivo:
Duração da doença <= 4 anos - a cada 6 meses
> 4 anos - a cada 12 meses.
Idade de início maior que 6 anos, FAN negativo:
Duração da doença <= 4 anos - a cada 6 meses
> 4 anos - a cada 12 meses
Idade de ínicio maior que 6 anos, FAN negativo:
a cada 12 meses.
A maioria dos pacientes responde ao tratamento tópico como corticóides e midriáticos.Quando estas falham pode-se usar metotrexate, ciclosporina,micofelanato,adalimumab e infliximab.
QUESTÃO DE CORTICOTERAPIA:
São efeitos colaterais esperados no uso prolongado de corticóide todos os itens exceto a letra E.
Não se espera uma Leucopenia como resultado do uso de corticóides, já que está tem como efeitos adversos no sistema imunológico do paciente: um aumento da susceptibilidade a infecções, redução da resposta inflamatória e da hipersensibilidade tardía, neutrofilia, eosinopenia e linfopenia.
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